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2025年度怀化市医疗保障局（汇总）部门整体支出绩效自评报告

单位名称：怀化市医疗保障局

2026年 6 月21日

2025年度怀化市医疗保障局（汇总）

整体支出绩效自评报告

一、单位基本情况

局本级

1.主要职能职责

（1）拟订全市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的规范性文件、规划和标准，并组织实施。

（2）组织制定并实施全市医疗保障基金监督管理办法，监督管理相关医疗保障基金，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

（3）组织制定全市医疗保障筹资和待遇实施办法，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。

（4）组织制定全市城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。

（5）组织制定全市药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等实施办法，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。

（6）制定全市药品、医用耗材的招标采购办法并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设。

（7）制定全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（8）负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。指导、监督全市医疗保险、大病保险（含职工大病互助）、生育保险、医疗救助等医疗保障经办业务工作。组织制定和完善异地就医管理和费用结算办法。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域国内外合作交流。

（9）职能转变。市医保局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，巩固完善城乡居民医疗救助制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药"三医联动"、六医协同集成改革工作，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

（10）与市卫生健康委等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

2.机构设置情况

怀化市医疗保障局作为一级部门预算单位，内设科室为：办公室、规划财务和法规科、待遇保障科、医药服务和定价采购科、基金监管科。

3.人员编制情况

根据编委核定，截至2025年12月31日，怀化市医疗保障局在职人数20人。

怀化市医疗保障事务中心

1.主要职能职责

（1）负责中心的日常运转以及党建、干部人事、文秘内勤、综合治理、对外宣传、后勤服务等工作；负责市直参保单位健康管理有关工作；负责市直单位的参保登记，及时采集、比对参保人员基本信息；开展参保政策组织动员和宣传；建立部门间信息定期比对共享机制和数据动态管理机制；承担跨省、跨市和市内异地医疗保障关系转移接续；负责业务统计报表工作；负责市本级医药机构准入评估工作；负责组织落实中心扶贫点的脱贫攻坚工作。

（2）负责编制市直参保单位职责范围内的保障经办事务的财务报表及基金预决算；负责对市直协议医疗机构、协议零售药店的医疗费用审定及支付工作；负责医疗保险基金（费）的内部审计和分析工作。负责部门经费预决算及财务管理、财务报表、劳动工资统计报表工作。

（3）主要负责市本级医疗保险、生育保险、大病医疗互助、医疗救助、特殊病种、特殊药品待遇经办服务工作，负责市直单位公务员医疗补助的经办服务工作；协助有关部门拟订基本医疗保险、生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录并组织实施；负责市本级离休干部医疗保障待遇费用的经办服务工作协助有关部门拟订离休干部医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录并组织实施；负责医保扶贫有关业务经办工作。

（4）主要负责跨省和市内医疗保障异地就医经办事务；协助拟订跨省和市内异地就医管理办法和结算政策；落实异地就医风险调节基金和待遇支付；承担异地基本医疗、大病保险、医疗救助等医疗保险"一站式"经办结算服务工作；负责城乡居民大病保险工作；负责新型肺炎结算、统计等工作。

（5）主要负责参与、配合医药招标采购方案和招标采购目录制定；协调、配合医药招标采购平台建设；监督医疗机构医药采购和中标药品、医用耗材配送行为；参与医保药品价格谈判工作，负责市本级医疗服务项目和医疗服务设施价格的成本核算和评估；制定医药价格及医保管理服务技术标准规范；监测医药价格和信息发布；开展市本级医药价格监测工作。

（6）主要负责拟订市直参保单位基本医疗保险协议管理医疗机构、零售药店的服务协议及费用结算办法；拟订市直参保单位生育保险协议管理医疗机构的服务协议及费用结算办法；拟订离休干部医疗保险协议管理医疗机构的服务协议及费用结算办法；指导市直协议医疗机构、协议零售药店服务协议签订及履行，并对协议医疗机构、协议零售药店进行监督管理和测评。

（7）负责对市直参保单位职责范围内的医疗保险、生育保险、大病医疗互助、特殊病种、特殊药品、公务员医疗补助、离退休干部医疗保障、医疗救助费用等审核工作；负责审计、稽核个人账户资金、统筹基金的运营情况；组织拟订各项业务工作规程、规范及管理制度，并进行协调和督查；开展医疗保障经办机构内控管理和风险防控；负责市本级特殊病种的门诊评审工作。

（8）完成市委、市政府交办的其他事宜。

2.机构设置情况

怀化市医疗保障事务中心作为怀化市医疗保障局的二级部门预算单位，内设科室为综合部、待遇保障部、财务审核部、医药招采事务部、协议管理价格监测部、异地结算和稽核事务部。

3.人员编制情况

根据编委核定，截至2025年12月31日，怀化市医疗保障事务中心在职人数35人。

二、一般公共预算支出情况

（一）基本支出情况

2025年本部门基本支出预算数938.71万元，主要是为保障部门正常运转、完成日常工作任务而发生的各项支出，包括用于基本工资、津贴补贴等人员经费以及办公费、印刷费、水电费、办公设备购置等公用经费。

2022年本部门基本支出决算数938.71万元，其中人员经费支出851.21万元，公用经费支出87.51万元；其中工资福利支出826.49万元，商品和服务支出87.51万元，对个人和家庭的补助支出24.71万元。

（二）项目支出情况

2025年度本部门一般公共预算财政拨款项目支出860.89万元，其中医疗保障事务管理689.90万元，其他医疗保障管理事务105.74万元，一般行政管理事务65.25万元。

三、政府性基金预算支出情况。

我单位无政府性基金预算支出情况。

四、国有资本经营预算支出情况。

我单位无国有资本经营预算支出情况。

五、社会保险基金预算支出情况。

我单位无社会保险基金预算支出情况。

六、部门整体支出绩效情况

（一）综合评价结论

2025年，单位根据年初工作规划和重点工作，在市财政局的工作部署安排下，积极履行职责，强化管理，圆满完成了年度工作目标，同时加强预算收支的管理，建立健全内部管理制度，严格内部管理流程，部门整体支出管理得到了提升。从评价情况来看，严格规范专项经费管理，在预算执行中贯彻绩效管理理念，注重资金使用绩效，所有资金使用严格按审批程序办理、操作规范，会计核算结果真实、准确，各项支出严格按照各项制度执行。

在2025年度部门整体支出绩效评价工作中，我局认真筹划，严密组织，以严谨、务实的态度，认真收集整理评价资料，全面真实反映年度经费使用管理情况，对照部门整体支出绩效评价指标体系进行综合评分，单位整体绩效自评分99.68分，自评结果为"优"。

（二）部门整体情况

1.围绕中心工作，医保赋能精准高效。一是助力区域医疗中心建设。全面落实医保助力区域医疗中心建设十条措施，在重点学科创建、纳入医保定点管理、提高疑难急危重症收治能力方面给予支持，鼓励区域医疗中心头部医院收治疑难重症病人，建立四项除外补偿机制。市域外来怀就诊人次、基层医疗机构使用医保基金占比逐年提高，市域内住院量占比90.32%，居全省第二。对湖南医药学院总医院、怀化市第二人民医院等5家医院已建成的12个省级临床重点专科，提高DIP支付综合权重系数0.01，基金倾斜近2600万元。二是助力中医药产业事业发展。下发《关于进一步助推中医药高质量发展的通知》，将22个中医病种纳入DIP中医病种目录，对中医优势病种实行按疗效价值付费。将纳入DIP结算中医医院综合权重系数提高至同级别医院同等水平。三是助力鹤中一体化和国际陆港建设。进一步优化市本级、鹤城区、国际陆港经开区、高新区、中方县医保通办流程，大幅提高跨区域办事效率，中方县、鹤城区居民医保门诊统筹报销实现互联互通互办。为国际陆港经开区两定机构、医药企业、外来人员和引进人才提供高效便捷医保服务。

2.聚焦安全规范，基金监管稳健有序。一是着力开展集中整治。市县两级高位推动，高标准完成国家、省、市部署的各项检查及自查自纠工作。全市共检查定点医药机构4683家，处理974家，行政处罚157家，排查整改问题5336个，解除医保协议45家次，暂停医保协议96家次，移交纪检监察机关84家次，移交其他行政部门140家次，公开曝光典型案件196件，全市追回医保基金及处罚金共计8121.99万元，其中两定机构主动退回医保基金1509.55万元。集中整治工作经验被省纪委监委集中整治专刊第13期推荐，我局先后在全省医保系统半年工作会议、全市集中整治工作推进会议上作交流发言，被中纪委、国家监委授予风腐问题整治工作先进集体嘉奖。二是着力创新监管手段。积极推进药品追溯码采集应用，全市定点医药机构追溯码采集上传率99.48%，累计归集追溯码超过4亿条；持续深化医保支付资格"驾照式记分"管理，累计完成医保基金支付相关人员记分188人次。三是着力强化基金运行管控。做实市级统筹，全面规范风险储备金调剂使用，累计解决洪江区职工医保基金政策性缺口1.54亿元。出台降低不合理住院率相关举措，积极推动构建"源头管控－过程监管－长效治理"三位一体不合理住院治理体系。全市住院总人次较2024年同比下降1.83个百分点，降幅居全省第三。

3.坚持公平适度，民生保障坚实有力。一是实现应保尽保。全面完成参保征缴任务，2025年全市参保人数432.55万人，常住人口参保覆盖率达到97.95%，排名全省第三。麻阳县、会同县、通道县在全市参保率排名前三。2025年度全市共资助困难群众参保23.78万人，资助金额6851.74万元，71.89万脱贫人口全部纳入基本医疗覆盖范围，参保率达100%。全市医保"一人一档"全民参保数据库常住人口维护比达113.72%，远高于全省平均水平。二是实现应享尽享。2025年全市1161.83万人次享受基本医疗、大病保险、医疗救助待遇，基金支付64.63亿元，全市城乡居民和城镇职工住院实际报销比分别达60.96%、74.46%。6.85万人购买惠民型商业补充医疗保险"湖南医惠保"；5343人次享受8类辅助生殖类门诊待遇；大幅提高职工生育保险待遇，并全面推行将生育津贴直接发放至参保职工个人。三是实现待遇升级。按省局统一部署，制定了《怀化市基层门诊统筹综合改革试点实施方案》，确定鹤城区、新晃县、通道县、会同县4个县市区作为我市首批改革试点，建立门诊按人头付费机制。麻阳县获批纳入2026年全省意外伤害医疗费用结算外包服务试点。

4.深化系统集成，医保改革创新拓展。一是深化支付方式改革。完成了2024年全市413家DIP付费医院年度清算和考核工作。组织召开全市DIP病种分组分值2.0版目录论证会，出台了涵盖5257个核心病种的DIP目录。在11个县市区建成紧密型县域医共体并推行医保基金总额付费、结余留用、合理超支分担机制。二是深化药耗集采改革。国家医保药品目录新增114种药品，总数达3253种（西药1857种、中成药1396种），其中50种是一类创新药，19种药品纳入首版商保创新药目录。开展药品集中带量采购结余留用费用清算。全市定点医疗机构共结余留用3464.08万元，并全部拨付返还到位。组织市本级、鹤城区、芷江县推进集采药品"进零售药店"试点工作。全市落地国采、省际联盟药品996个品种、医用耗材55种，药品平均降价53%，耗材平均降价69%，集采相关工作经验入选《中国医疗保障年鉴》。三是深化医疗服务项目价格改革。高质量完成全市医疗服务项目价格监测评估及动态调整工作，落实18批国家立项指南进行系统性规范整合与修订，新增7批314个医疗服务价格项目，积极推进放射检查类和治疗类医疗服务价格项目规范整合。通过降低检验检查类费用，全市医疗服务价格动态调整可用空间达8615.1万元。

5.紧扣提质增效，服务体验优化升级。一是智慧医保有序推进。先后争取能建资金、医疗救助资金、城乡居民财政补助资金27.31亿元，积极开展定点医药机构协议上传、基金结算清单三率工作，全面推进电子处方流转、医保码应用、数据专区和应用场景建设。全市医保码激活率达85.86%，127家定点医药机构接入医保电子处方，实现乡镇及以上医院医保"刷脸"支付以及三级医院医保移动支付全覆盖，全市90%以上的"双通道"定点医药机构已成功接入省级电子处方流转平台。二是异地就医更加便捷。全市共217家医疗机构开通住院、门诊费用跨省异地就医直接结算，184家同步开通门诊慢特病费用异地直接结算。916家零售药店开通个账购药跨省异地就医直接结算。住院费用跨省、省内异地及门诊费用省内异地直接结算率分别达90.2%、98.63%、98.46%。三是服务效能稳步提升。扎实推进2025年医保领域"高效办成一件事"重点事项落地见效，制定惠民提效28项举措任务清单，不断提升群众医保获得感；建立健全医保数据定期发布机制，举办全省首场医保数据发布会，相关经验先后被《湖南日报》《学习强国》等媒体平台报道转载。

6.强化政治引领，队伍建设活力迸发。一是坚持理论武装。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十届四中全会精神、《习近平论治国理政》第五卷。认真落实党组"第一议题"、中心组学习制度，所属支部开展"一月一课一片一实践"主题党日活动和集中学习研讨12次，班子成员上党课各1次。二是坚持履职尽责。持续推进"走找想促""四下基层"活动，走访调研帮扶村、医药机构及企业50余家次，收集并解决问题29个。组织召开面向参保群众及医疗机构各类业务政策巡回培训会近30场，培训近万人次。三是坚持正风肃纪。全市医保系统坚持全面从严治党，加强党风廉政建设，深入开展贯彻中央八项规定精神学习教育，党组班子及班子成员先后查找并落实整改问题47个。集中观看警示教育片3次，组织全体干部职工到怀化市监狱集中接受教育。完成了经济责任审计和医保基金专项审计发现的15个问题整改工作。

全市医保工作虽然取得一定成绩，但仍然存在差距。一是基金监管难度高。DIP支付方式改革背景下，违规使用医保基金的行为更具隐蔽性，打击处理难度更高。二是巩固参保成果压力大。受经济下行、个人缴费上涨等客观因素影响，农村地区部分中低收入家庭仍难以承担多人口的医保缴费压力。三是医保改革任务重。"三医联动"涉及部门多、政策壁垒厚，跨部门定期协商联动机制不够成熟，数据贯通不足，信息互联互通不及时。

七、存在的问题及原因分析

1.是近年来虽然财政资金绩效评价工作推行得越来越广泛和深入，单位领导也越来越重视，但是绩效管理意识还未在单位形成浓厚氛围，仅限于财务管理人员，且对于绩效管理方面的知识和技能掌握也较欠缺。

2.是项目管理，单位对项目资金绩效评价工作的具体要求了解不够全面，对项目绩效目标的设定和各项指标的理解、认识不够全面，绩效评价的意识还有待加强。

八、下一步改进措施

1.是加大部门支出整体绩效评价工作管理宣传培训力度。我局应该进一步结合国家治理体系和治理能力现代化的建设需求，突出宣传预算绩效管理在促进单位提高绩效工作效率方面的重要作用，形成强化绩效管理的氛围。

2.是增强财务人员的绩效管理意识和专业水平，提高对预算绩效目标管理的认识，充分理解财政绩效评价指标体系，注重绩效目标、评价指标的关联性，依据部门职责和年度工作重点，更加科学合理地确定部门绩效目标和评价目标。

九、部门整体支出绩效自评结果拟应用和公开情况

根据财政相关部门统一部署，我局2025年部门整体支出绩效自评情况将在政府门户网站公开，接受社会监督。对绩效自评工作中发现的问题及时整改，解决好绩效评价管理中存在的问题，提高工作效能。

十、其他需要说明的情况

无。

2025年怀化市医疗保障局(汇总)部门整体支出绩效评价表(电子版)(1)